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怎样治疗套细胞淋巴瘤(五)

2019-05-27 22:40字体:
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  套细胞淋巴瘤(MCL)不再是绝症,考虑到至今为止的预后较差,近几年来将其作为异种临床和生物实体进行重新研究。分子遗传学使其复杂更加显著,揭示了细胞生存和发展的不同途径。同时新的典型疗法的应用,比如和干细胞移植显著改善了治疗的疗效。新型靶分子的引入给患者带来新的前景,在这些全新的持续研究进展中,临床血液肿瘤学家可能会感到困惑,本文将为大家讲述关于MCL治疗的相关问题:(

  MCL的异体SCT疗法出现于20世纪90年代后期,毒较高。脊髓抑制异体SCT可以治愈复发/难治MCL患者。低强度预处理疗法(异体RIC)毒较低而且能降低移植相关死亡率,取得了良好的效果,使得异体SCT成为众多MCL患者的治疗选择。尽管很多专家认为异体RIC对一些MCL患者有效,由于缺乏相关文献,因此并不强烈推荐异体SCT作为MCL的一线治疗。大多数研究都是单中心研究或回顾分析,而且只有一项前瞻试验有效。这些试验都没有证明异体SCT优于自体SCT。另外,利妥昔单抗加阿糖胞苷增补自体SCT方案的长期疾病控制达到显著疗效,安全数据来自以B细胞受体通道为靶向的药物,这对具有较高毒的异体SCT的疗效具有一定的挑战。总之,不建议自体SCT作为MCL的一线治疗,但可以用于通过适当一线治疗的健康复发/难治患者。首次达到CR之后使用自体SCT巩固治疗对高危MCL患者是否具有生存优势是一种新的假设,仍需要前瞻试验和新型靶向疗法证实。

  老年MCL患者的标准一线疗法最近已被确定,即R-CHOP免疫化学疗法,随后进行利妥昔单抗维持疗法:这种方法可以显著改善不适合大剂量疗法患者的缓解率,MRD清除和OS。

  现已证实蒽环霉素(类似R-CHOP)和氟达拉滨疗法(类似R-FC)均对老年健康MCL患者有效。在这个基础上,MCL网络进行了一项大型国际III期试验,比较R-CHOP和R-FC(随后,在维持阶段随机接受干扰素和利妥昔单抗)对老年患者的疗效。出乎意料地,氟达拉滨疗法的效果不佳:事实上,尽管R-CHOP和R-FC的CR率相似(40% vs. 34%, P=0.10),但是R-FC的疾病进展更加频繁(14% vs. 5%)。R-FC的中位OS也较差(4年生存率为47% vs. 62%, P=0.005),而且氟达拉滨组因复发淋巴瘤和感染死亡的患者较多。导致这些结果较差的原因主要是R-FC 引起的较频繁而持久的III-IV级血液学毒。因此不建议在老年MCL患者中预先使用R-FC。相比之下,利妥昔单抗维持疗法将疾病进展或死亡率降低了45%(患者4年的缓解率为58%,而干扰素组为29%,P=0.01)。大部分双倍缓解持续时间和OS显著改善的患者都是对R-CHOP.有反应的患者。另外,两个小型老年患者群体接受降低剂量的R-HyperCVAD±硼替佐米,再进行利妥昔单抗维持疗法也取得了良好的数据。因此建议将利妥昔单抗应用于所有对R化疗法有反应的患者,尤其是R-CHOP诱导疗法。

  基于MCL网络试验中大剂量阿糖胞苷诱导组取得的良好结果,当前的MCL R2老年试验随机分配患者接受R-CHOP标准诱导法和R-CHOP/R-HAD(利妥昔单抗,中间根据年龄调整剂量的阿糖胞苷和地塞米松)交替诱导。

  苯达莫司汀联合疗法可作为老年MCL前线治疗的一种选择。特别是一项纳入94名MCL患者的随机一线试验中,BR方案和R-CHOP疗效相似(中位PFS 35 vs. 22 个月,P=0.004),而且毒反应较少(嗜中粒细胞减少症,感染,多发神经病和脱发反应较少),两组的OS相似。联合利妥昔单抗,苯达莫司汀和阿糖胞苷(R-BAC)新疗法的疗效经原发或复发MCL患者证实(40名患者的ORR为90%,CR为83%),复发和一线%。目前,一线评估R-BAC治疗健康老年MCL患者疗效的II期试验正在进行。

  另外一种可与免疫化疗法联合的药物是硼替佐米。试验将蛋白酶体抑制剂整合到R-CHOP或阿霉素,地塞米松,瘤可宁和利妥昔单抗疗法(RiPAD+C)中显示出良好疗效,尽管安全问题仍需要进行更广泛的评估。两项评估BR联合硼替佐米或来那度胺作为一线治疗MCL患者的疗效的临床试验正在进行。

  老年患者的RIT巩固疗法也取得了良好的数据。使用4个疗程的R-CHOP,随后进行90Y-IT治疗,与使用6个疗程的R-CHOP治疗未治疗的MCL患者的历史结果对比,表明这种疗法耐受良好而且可能适用于大多数患者。

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